第三章 法律、行政法规、规章及规范性文件
关于印发《江西省医疗机构病房管理办法(试行)》的通知
赣卫医政发〔2013〕1号
各设区市卫生局、省直省管医疗机构:
  医疗机构是特殊的公共场所,病房安全管理地位独特,十分重要。随着形势的变化,医疗机构病房管理面临着许多新情况、新问题。为进一步加强医疗机构病房管理,维护病房正常的医疗秩序,保护患者财产、隐私、健康、生命等权益,为患者创造良好的诊疗环境,促进患者早日康复,我厅根据相关法律法规,在总结以往做法的基础上,结合当前实际,制定了《江西省医疗机构病房管理办法(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。执行过程中要注意收集患方及社会的反映,发现存在的问题,及时反馈我厅医政处,以便进一步修改完善。
  附件:江西省医疗机构病房管理办法(试行)
  2013年1月21日


江西省医疗机构病房管理办法
  (试行)

  第一章 总则
  第一条 为进一步规范我省医疗机构病房管理和运行秩序,促进医疗机构病房管理科学化、制度化、规范化,保证医疗质量和安全,为人民群众提供安全、优质、方便的医疗卫生服务,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本办法。
  第二条 病房管理是为住院诊疗病人营造良好生活、心理、卫生环境,维护正常的医疗秩序,融洽医患关系,保障医患双方密切配合进行各项诊疗活动的基础性管理工作。
  第三条 病房管理由医疗、护理、行政、后勤和生活管理综合组成,是病房保持医疗、护理、科研、教学等工作正常运行的重要手段,主要包括对病房工作人员管理、住院病人(含探视陪护家属)管理、病房安全管理和病房环境与物资管理四个部分。各级各类医疗机构应根据实际情况,科学制定管理制度,明确责任分工,规范管理流程,统一管理标准,完善管理措施。
  第四条 本办法适合于二级及以上综合性医疗机构在病房管理中使用,其他医疗机构参照执行。

  第二章 病房工作人员管理
  第五条 医务人员必须着工作服,佩戴胸牌,着装整洁,必要时戴口罩。
  第六条 对新入院的病人介绍医疗机构有关规定和制度,定期向病人宣传讲解卫生知识,做好病人思想、生活管理工作,定期召开病人座谈会,征求意见,改进病房工作。
  第七条 对病人的态度要亲切和蔼,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻,在检查、治疗和处理中耐心细致。
  第八条 对手术的病人,术前应做好解释安慰工作,术后告诉病人转归情况;有关病情进程恶化,预后不良等情况,及时告知家属,必要时由责任医师或上级医师进行解释。
  第九条 合理安排工作时间,避免紊乱嘈杂,早晨6时前、晚上9时后及午休时间,应保持病房安静。
  第十条 医务人员具备医院感染预防与控制技能,采取防控措施,有效保护病人和医务人员,避免医院感染发生。
  第十一条 根据病人病情、护理级别和技术要求等要素,对护士进行合理分工、分层管理,病房实际开放床护比≥1:0.4,每名责任护士平均负责病人数量不超过8个。

  第三章 住院病人(含探视陪护人员)管理
  第十二条 教育病人及探视陪护人员遵守住院规则和病房休息时间,听从医护人员指导,与医护人员密切合作。
  第十三条 探视人员在规定时间内探视病人。重症监护病房应限制探视时间与人数,无特殊情况,医疗机构上午一律不得安排探视。医疗机构其他非工作时间的探视安排由医疗机构自行确定。
  第十四条 对传染病住院病人一般不允许探视。婴儿室、新生儿病房、隔离病房谢绝探视。学龄前及学龄儿童不宜进入病房,以防交叉感染,影响健康。
  第十五条 探视人员进入病房应先洗手或做好手卫生,探视者患有呼吸道传染性疾病时,谢绝探视。
  第十六条 当出现某种疾病流行或高发时,应限制探视并提升防护级别。
  第十七条 为促进患者早日康复,使医疗护理工作有秩序的进行,要尽可能减少陪伴。陪护适用范围:
  (一)各种疾病导致多脏器损害,病情严重,且不在专科监护室监护的病人。
  (二)病情有可能突然变化,发生严重并发症的病人。
  (三)疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理的病人。
  (四)各种介入治疗、手术后的病人。
  (五)语言沟通障碍、失明及失聪的病人。
  (六)有自杀倾向的病人。
  (七)年龄在75岁以上、18岁以下的病人。
  (八)医院规定的其他需要陪护的病人。
  第十八条 经常清点住院病人数(尤其夜间),未经请假,随意外出或外宿的,应记录并逐级报告,对估计存在风险较大的违规外宿病人,应采取措施催其返院;如有特殊情况,须提交请假条,经医师批准后,方可离开。
  第十九条 病人入院后,统一着医疗机构病员服,携带必要生活用品,其他物品不得带入,贵重财物自行保管,防止遗失。
  第二十条 病人未经许可不得翻阅病案及其他有关医疗记录。
  第二十一条 禁止病人不经医生同意,到院外购药服用。发现病人擅自邀请院外医师到病区诊治或搞封建迷信活动,应坚决制止,并向科主任报告,必要时请有关部门处理。

  第四章 病房安全管理
  第二十二条 病房设置便捷的手卫生设施,包括流动水、洗手液、纸巾或快速手消毒剂,并设明显标志;医务人员应执行《医务人员手卫生规范》,指导病人及家属,做好手卫生,防止院内交叉感染。
  第二十三条 医疗机构在住院部入口、住院大楼门口、电梯间、病区出入口等公共场所处安装视频监控装置。有条件的医疗机构在病区出入口安装门禁装置。
  第二十四条 病房内防火通道保持通畅,有明显的标志,不堆、堵杂物。氧气设施标志明确,氧房要上锁,做好交接工作,有氧、无氧牌标志清楚。病房内一律不准吸烟,禁止使用电炉、电磁炉、电饭煲及电水壶等,加强用电安全管理。
  第二十五条 病房内信息系统实行操作权限分级管理,严格执行保密制度,保障网络安全,保护患者隐私。
  第二十六条 护理人员要按照《江西省护理安全管理规定》要求,加强护理环节管理,消除护理安全隐患,保障患者安全。
  第二十七条 建立护理不良事件的成因分析及改进机制。
  (一)儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人,应设提示牌,加护栏等,落实床边安全护理措施,并向病人做好解释,防止坠床、跌倒等意外事件发生。
  (二)向病人解释呼叫器的使用,保持呼叫器的完好,护士随叫随到。
  (三)告知病人不要使用热水袋,必须使用的,使用时应告知护士,严格执行操作规程,并向家属做好解释工作,交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视,防止烫伤,做好书面记录及床边交班。
  第二十八条 责任护士能够正确实施治疗处置,密切观察、评估患者病情并及时与医师沟通,配合医师共同完成诊疗计划,实施有专科特点的护理质量和安全持续改进措施。
  第二十九条 医疗机构严格控制病房过道内及病区走廊加床。
  第三十条 病区物品固定放置,不影响病人行走,保证病人的行动安全;病房走廊要求地面保持清洁、干燥,拖地时要放防滑标志,防止病人滑倒,跌伤。洗手间、浴室要有防烫防滑标志,热水器要有操作指引。
  第三十一条 要针对发生自然灾害、火灾等突发事件,出现停水、停电等情况制定应急预案并演练。

  第五章 病房环境与物资管理
  第三十二条 病房定时通风换气,必要时进行空气消毒。病房地面、物体表面应每天湿式清洁至少1-2次,每周消毒至少1-2次,当受到明显污染时,随即先用吸湿材料去除可见的污染物,然后再清洁和消毒。
  第三十三条 按照《医疗废物管理条例》,对医疗废物进行分类收集处置,并做好警示标识。
  第三十四条 指定专人负责保管病房财产、设备,建立账目,定期清点。如有遗失,及时查明原因进行处理,管理人员调动,要办好交接班手续。
  第三十五条 定期保养病房各种医疗设备,使用完后按规定清洗,更换或消毒,定期检查医疗设备运行状况,发现问题及时报告有关部门维修,确保医疗设备处于完好状态。
  第三十六条 做好医疗物资的领用、登记、查验,发现不合格医疗物资或过期失效的应及时采取处理措施,不得将不合格或过期失效的医疗物资使用于临床,认真做好一次性医疗物品使用后的处理。
  第三十七条 病人被服、用具按其基数配给病人管理并使用,出院时清点收回。
  第三十八条 病房药柜内备用药品按注射药、内服药与外用药严格分开放置。
  第三十九条 抢救车内存放并保持一定基数的抢救药品,做到每日检查、定位存放,保证随时应用。
  第四十条 高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化剂等高危药品原则上不存放在病房,因工作需要备用的必须单独存放,存放位置贴上医疗机构统一的醒目标记。
  第四十一条 加强麻醉药品和第一类精神药品管理。
  (一)麻醉药品和第一类精神药品应专柜加锁、专册登记、专人负责管理,明确责任,班班交接,交接班有记录,做到账数相符。
  (二)建立麻醉药品、第一类精神药品使用登记簿,注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、用法、使用日期、时间、执行者和核对者签名,并记录药物用后余量及处理情况。
  (三)病区麻醉药品、第一类精神药品仅供住院病人按医嘱使用,其他人员不得私自取用、借用。
  (四)发生麻醉药品、第一类精神药品丢失、被盗、被抢或者骗取、冒领麻醉药品、第一类精神药品的情况,应当立即向医疗机构护理部、药剂科和药品监督管理部门报告。
  (五)医生开医嘱及专用处方后,方可给病人使用,必须保留空安瓿,用后及时补充,凭处方、领药单和空安瓿到药房领药。

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